スポーツ外傷／障害

筋損傷とは

原因に関係なく、筋線維の破壊が起こり、重症化すると筋断裂や筋剥離にいたるものです。

分類

1. 筋挫傷 (muscle contusion)：直接外力
   直達外力による筋損傷；大腿四頭筋（大腿前面）に多い
2. 肉離れ (muscle strain) : 間接外力
   自家筋力の収縮によるもの; ハムストリングス（大腿後面）、腓腹筋（ふくらはぎ）に多い
3. 筋痙攣（こむらがえり） 筋肉の構造的損傷なし
4. 筋肉痛　不慣れなとトレーニングで生じる・無害な症状

筋損傷の診断

外傷の発症形式、臨床所見、画像所見（エコー・MRI）で容易に診断できます。

1) 筋挫傷

筋繊維の断裂、血管損傷により、血腫及び筋組織の壊死が生じます。

重要度分類

	臨床所見	エコー所見
軽症	2/3以上の関節可動域	部分的筋腫大
中等度	1/3-2/3の関節可動域
重症	1/3以下の関節可動域	筋肉内、筋間に血腫

2) 肉離れ

筋腱移行部（筋肉と腱の境界部）で起こります。ハムストリングスの場合、坐骨結節部からの裂離損傷、骨折もみられます。

重要度分類

	臨床所見	エコー所見
grade0		異常なし
grade1	5％未満の筋力低下	5％未満の小範囲の損傷
grade2	5-50％	5％以上の部分的筋損傷　筋全体には及んでいない
grade3	50％以上の筋力低下	筋腱移行部での完全断裂

筋損傷の治療と後遺症

a) 急性期（筋組織の破壊と炎症）　受傷後1-14日

RICE処置：可及的に早期の適切に対応することによって、出血を最小限にします。R (rest) 局所の安静・I(ice) 冷却・C(compression) 圧迫・E(elevation) 挙上冷却は10-15minを30-60min間隔で行う。長時間の連続冷却は出血を助長します。薬物療法　早期より除痛を行う。

b) 修復・改造期　受傷後2週-6ヵ月

理学療法：受傷後1週程度から疼痛を感じない範囲で可及的早期からかモビリゼーションを開始します。
軽症例であれば1-2週間で復帰も可能であるが、重症であれば2−3ヶ月の治療期間を有します。

c) 後遺症

コンパートメント症候群　骨化性筋炎など

診断と治療のポイント

初期治療RICEを適切に行い、出血を最小限に抑えます。重症度を的確に判断し、復帰時期の予測をして、可及的早期よりリハビリを開始します。復帰ができれば再発予防に務めます。

参考文献

1. ärvinen TAH, Järvinen TLN, Kääriäinen M, Kalimo H, Järvinen M. Muscle injuries: biology and treatment. American Journal of Sports Medicine. 2005;33(5):745–764.
2. Lehto MUK, Jarvinen MJ. Muscle injuries, their healing process and treatment. Annales Chirurgiae et Gynaecologiae. 1991;80(2):102–108.
3. Lee JC, Mitchell AW, Healy JC. Imaging of muscle injury in the elite athlete. Br J Radiol. 2012;85(1016):1173–1185. doi: 10.1259/bjr/84622172.

捻挫とは

患者の現症であり、疾患名ではありません。捻挫は放っておいても治ると考えている人が多いようですが、捻挫＝靭帯損傷であり、重症度を分類して、適切な治療・リハビリが必要です。

足関節靭帯損傷の診断

発症形式：一般的には内反捻挫で前距腓靭帯・踵腓靭帯損傷が生じます。似たようの発症形式で中足部の二分靭帯損傷や踵骨前方突起骨折が

臨床所見：足関節外側に沿って腫脹・皮下出血・損傷靭帯部位に圧痛を認めます。発症形式は異なりますが、臨床所見が似ているhigh ankle sprain/syndesmosis injury：前下脛腓靭帯損傷という難治性靭帯損傷があります。

	臨床所見	エコー所見
grade1	軽度の損傷　靭帯の伸長のみで
grade2	中等度の損傷　前距腓靭帯断裂	前距腓靭帯の不正像と軽度の関節不安定性
grade3	重度の損傷　前距腓靭帯・踵腓靭帯断裂	踵腓靭帯部の血腫と関節不安定性

画像所見：まずレントゲンで骨折が無いことを確認します。特に小児の裂離骨折は見逃す場合があります。エコーによって損傷部位の確認や不安定性の評価をします。

足関節靭帯損傷の治療・リハビリと後遺症

足関節靭帯損傷はgrade3であっても、保存加療が主体であって、手術加療は推奨されていません。

a) 炎症期（受傷後10日）

RICE処置：可及的に早期の適切に対応することによって、出血を最小限にする。R (rest) 局所の安静・I(ice) 冷却・C(compression) 圧迫・E(elevation) 挙上。10日前後の短期間外固定は問題ありませんが、長期の外固定は筋力低下、拘縮が生じるため推奨されていません。

b) 増殖期（4-8週間）

ギブスなどの外固定ではなく、半拘束型装具や足関節ポーターによる固定で、動かしながら治します。障害靭帯に負荷のかからない筋力強化　ストレッチを行います。

c) 改造期・成熟期（8週間-1年間）

受傷前の状態にもどるため、再発防止のためにバランストレーニングなど積極的なリハビリを行います。

d) 後遺症

再発：特に１年以内の再発が多く、スポーツ選手は２倍の再発リスクがあるといわれています。
陳旧性足関節靭帯損傷：靭帯の修復が不十分で不安定性が残存し、繰り返す捻挫を生じる場合があります。
距骨離断性骨軟骨炎：足関節靭帯損傷の際に併発し、繰り返す捻挫により起こる場合も有ります。

診断と治療のポイント

初回受傷時の診断、初期治療が最も重要です。初期治療を適切に行い、足関節の不安定性を残さないように治療します。特に小児期の治療は慎重に行ったほうが良いです。また、再発予防のバランストレーニングおよび運動時のテーピングやサポーター着用など考慮します。

参考文献

1. Petersen W, Rembitzki IV, Koppenburg AG, Ellermann A, Liebau C, Brüggemann GP, Best R. Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review.
   Arch Orthop Trauma Surg. 2013 Aug;133(8):1129-41.
2. van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, McCollum GA, Calder JD, van Dijk CN. Management of acute lateral ankle ligament injury in the athlete.
   Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Jun;21(6):1390-5. doi: 10.1007/s00167-012-2252-7. Epub 2012 Oct 30. Review.

小児の運動器疾患と特徴

成長途中にある小児の運動器は成人の運動器を小型化したものではなく、発育期特有の解剖学的特徴によりその力学的特性は成人と大きく異なります。子供の骨格は軟骨部分が多く、関節軟骨の近傍に小児特有な成長軟骨板が存在し、力学的に弱く、筋/腱付着部となるためスポーツ障害の好発部位となります。また、骨の伸長に対して、骨量の増加が追いつかないため一時的に骨密度も低くなり、骨自体も力学ストレスに脆弱になります。発育期における筋/腱の成長は骨伸長に比べて緩やかなため、急速に骨が成長する時期において筋/腱は相対的に緊張が高まり、また、筋力増加も骨格の成長に追いつかず、筋力が相対的に低い状態にあります。このような、骨と筋/腱の間の不均衡が障害を引き起こす要因となっています。このような特徴から、小児では関節、あるいは筋/腱が付着している部分の軟骨傷害や疲労骨折などが見られます。骨端症としてオズグットシュラッター(Osgood-Schlatter)病やシーバー(Sever)病、骨軟骨障害として成長期野球肘の一つである上腕骨小頭の離断性骨軟骨炎、疲労骨折の一つである腰椎分離症などがあります。

1) オズグットシュラッター(Osgood-Schlatter)病

脛骨粗面と呼ばれる膝の下方にある結節上隆起部の骨端軟骨が剥離することによって疼痛が生じます。脛骨粗面部は膝蓋靭帯の付着部であり、膝を伸展する際に大腿四頭筋(太もも前面の筋肉)が膝蓋骨を介して同部を牽引するために、脛骨粗面部の骨端軟骨部に過剰な負荷がかかることが原因とされています。跳躍するスポーツやボールを蹴るスポーツの10-15歳の子供に発症します。

2) シーバー(Sever)病

踵骨（かかとの骨）に起きる骨端症です。オズグット病と同じで、本疾患はアキレス腱と足底腱膜(足の裏に膜のように張っている腱組織)の拮抗する牽引力が繰り返して起こることによって発症します。

3) 成長期野球肘

野球選手の上肢障害は多く、特に骨端線閉鎖前の小・中学生の成長期ではその解剖学的特徴から内側型(内側上顆障害)と外側型(小頭障害: 離断性骨軟骨炎)に分けられます。

4) 腰椎分離症

腰椎分離症とは、発育期である小中学生で未熟な脊椎に加わる反復ストレスにより、脊椎の後方にある力学的に脆弱な関節突起部が疲労骨折を起こしたものと考えられています。

診断と治療のポイント

小児のスポーツ障害の発生には、オーバーユースとともに骨成長の関与が大きく、急速な骨伸長に伴う筋、腱の過緊張が発生要因となっています。このため、指導者や親御さんが子供の成長を把握しておくことが必要で、また日々の練習でのウォーミングアップとストレッチングを習慣づけることが大切です。治療に関しては運動休止や装具装着のコンプライアンスが重要で、病態や治療の目的、期間などを本人、指導者、ご家族に理解してもらって行うのが良いでしょう。

疲労骨折とは

疲労骨折とは小さな外力が繰り返し骨の同じ部位に加わることによって、小さな傷が生じ、それが修復されず蓄積することによって起こる骨折です。もともとは軍隊の行軍訓練での中足骨骨折(足の甲)として報告されましたが、現在は様々なスポーツ選手などにみられます。スポーツの種目と好発部位ではランナーでは脛骨／大腿骨頚部／腓骨／中足骨（第2/3）の下肢に生じます。野球、テニス、バスケットボール、体操選手などでは尺骨近位／上腕骨遠位などの上肢にも生じます。

また、体幹部では腰椎分離症も疲労骨折の一つとして有名ですが、ゴルファーなどでは肋骨の疲労骨折も生じることがあります。

治療

一般的にはスポーツの中止が必要ですが、日常生活には問題なく、外固定の必要もありません。
スポーツの中止期間(3-16週間)はMRI所見や発生部位によって決まります。中止期間に疲労骨折となった原因の除去や再発予防のためリハビリや装具療法を行います。
一部の高リスク疲労骨折(上外側型大腿骨頸部骨折、跳躍型脛骨骨折、足関節内果骨折、第二中足骨／第五中足骨基部骨折など)では保存加療では骨癒合の可能性が低く、手術加療が選択されることもあります。

診断と治療のポイント

休息で症状が軽快してしまうため、正しい診断／治療をせずに放置すれば再発を繰り返し、骨癒合が難しくなって、偽関節や完全な骨折に移行することがあります。
整形外科を受診して十分な診察／検査を行なって、正しい診断をしてもらうことを勧めます。

股関節とは

股関節は人体最大の関節で、体幹(脊柱/骨盤)と下肢をつなぐ最大荷重関節(歩行時で体重の3-5倍　階段昇降/ジャンプ動作時で体重の6-12倍)でもあり、体重を支えるのに重要な役割を担っています。また、大きな関節可動域も有し、すべての年齢、スポーツで障害を生じる可能性がある関節です。

股関節障害

股関節は脊柱/骨盤帯/腹壁と協調して作用するため、それら隣接する部位の障害との鑑別や共存する病態など診断に難渋する場合があります。股関節障害は大きく分けて関節内障害と関節外障害に分類できます。

関節内障害

関節外障害

膝関節とは

膝関節は大腿骨(ふとももの骨)と脛骨(すねの骨)、膝蓋骨(膝の皿)で構成され、脛骨の外側には腓骨が寄りそうように存在します。脛骨はほぼ平らでやや後方へ傾斜し、その上を凸状の大腿骨が転がり滑るように動き、膝は屈曲/伸展します。形状的に膝関節は不安定なため、靭帯(骨と骨をつなぐ軟部組織)や半月板(関節の間に存在する組織)などによって関節の安定性を保っています。また、骨の表面は軟骨で覆われ、隙間には半月板、関節をおおうように関節包が存在し、その内側にある滑膜は潤滑油の役割をする関節液を分泌しています。これらの働きによって関節は非常に滑らかに動きます。膝関節は歩く、座る、立ち上がるなどの日常生活動作、ランニング、ダッシュ、ジャンプ、方向転換などのスポーツの際の動作、バランス機能にも大切な役割を果たしています。スポーツなどでの怪我や反復するストレスで障害を負った場合、スポーツ復帰には適切な診断と治療が必要となってきます。

膝関節外傷/障害

スポーツにより膝関節外傷/障害は靭帯損傷(前十字靭帯損傷、内側側副靭帯損傷、後十字靭帯/外側側副靭帯損傷)、半月板損傷(内側/外側半月板損傷、円板状半月)、オーバーユース障害による腱付着部や靭帯の炎症(大腿四頭筋腱炎、膝蓋靭帯炎、鵞足炎、腸脛靭帯炎)の３つに分けられます。

診断と治療のポイント

スポーツにより膝関節障害は外傷から疲労性障害まで様々なものがあり、比較的手術加療が必要なものもあり適切な診断・治療方針を立てることが重要です。また、スポーツ復帰に関しては再発予防のため膝関節だけではなく、足部、股関節、体幹など連動する部位の評価・訓練が必要となります。当院では積極的に運動器リハビリテーションを取り入れており、医師/理学療法士がそれぞれ身体所見を取り、診断/原因を確定して、治療に取り組んでいます。まずは、整形外科専門医を受診することをお勧めします。

肩関節とは

肩関節は一般的に上腕骨と肩甲骨で構成される肩甲上腕関節のことを指します。上腕骨頭と肩甲骨関節窩からなる球関節構造となっています。同じ球関節である股関節とは大きく異なり、上腕骨頭が関節窩より大きいため多方向に大きな可動域を得るが、骨性の安定性に乏しく、筋肉や靭帯にその安定性を委ねることになります。その筋肉や靭帯が肩甲骨に付着し、また、起点である肩甲骨自体も可動します。その関節安定性には肩甲骨機能も関与します。そのためいろいろな動作が可能となる代わりに肩甲骨の位置異常や運動異常(Scapular dyskinesis)が肩関節障害を招くことが多いため、肩甲胸郭関節、胸鎖関節、肩鎖関節を含んだ肩甲帯として診断、治療していきます。

治療

多くは肩自体の問題より肩甲胸郭関節をはじめとした全身に何らかの身体機能異常から投球フォームが崩れ、肩に負担が増大するため、それらの機能修正が主体となるリハビリテーションを中心とした保存加療となります。局所の解剖学的破綻を評価して、症状がとれないようであれば手術加療も考慮されます。

診断と治療のポイント

投球障害肩の多くは肩甲胸郭関節の機能異常が存在します。原因として慢性的な筋力不足による疲労の蓄積による後方構成体の伸長欠如や胸郭の柔軟性低下(胸椎・肋骨・鎖骨の可動低下)で起こります。また、肩甲骨周囲筋の柔軟性低下、腱板機能低下による骨頭求心性の異常が起こります。これらの機能修正を行いながら、股関節・体幹機能など全身的機能を高める運動療法が必要となってきます。

肘関節とは

肘関節は上腕と前腕を接続する位置に存在し、手・手関節の位置を定めるのに重要な機能を司ります。種々のスポーツ動作では、野球やハンドボールなどボールを投げる動作、テニスやバトミントンなどのラケットスポーツでのラケット保持に重要な役割を担っています。
肘関節は、上腕骨と尺骨で形成される腕尺関節と橈骨で形成される腕橈関節による屈曲、伸展、回旋動作(前腕の回内外)の機能を持っています。関節面の適合や靱帯などにより制動されて、正常であってもある程度の非生理的な動きに許容できる構造となり、いわゆる“関節のあそび”と呼ばれているものです。しかし、各種スポーツ動作では、この“あそび”を最大限に利用するため、骨、軟骨あるいは靭帯に種々の障害をもたらすことがあります。

治療

内側型の治療は肘関節への負荷の制限を基本とした保存療法が優先されます。疼痛がなくなるまで投球を中止(2-3週間)させます。疼痛が無くなれば、徐々に投球練習を行い、2-3週間かけて復帰していきます。その後は予防のため、正しい投球フォームの獲得や年齢にあった球数制限をします。また、レントゲンで修復像を確認していきます。

外側型の治療は病期によって異なり、初期や進行期であれば保存療法、終末期には手術加療が選択されます。保存療法は障害された上腕骨小頭の自然治癒力を阻害する外力を除去することであり、投球動作だけでなく、腕立て伏せや患側での荷物もち、グランド整備のトンボかけなども禁止します。持ってよいものは“箸と鉛筆”だけとします。外固定は必要ありません。レントゲンやCTで修復状態を確認していきますが、通常修復には1年程度要します。初期で90%、進行期で50％程度に修復を認めます。無症候性で発見された場合も同様です。保存療法で修復を認めないものや終末期は手術加療を行います。但し、ひっかかりやロッキングが無く、特に症状がなければそのままプレーを継続しながら経過観察をします。手術療法は関節鏡などで病巣部を切除し、郭清する低侵襲のものから、膝関節や肋軟骨部からあまり使用していない軟骨を骨柱として採取して、病変部に移植する方法などがあります。

成人期の場合は投球動作を含めて内側側副靱帯に対する負荷を禁止して、理学療法士の介入による全身的な運動機能評価に基づいたリハビリテーションを行います。3ヶ月程度の保存治療を行なっても疼痛の改善なく、ピッチングの再開が不可能なものに対して手術療法が考慮されます。手術療法は靱帯再建術や骨棘切除などが行われます。

予防

投球肘障害の予防は重要な課題で様々な危険因子が報告されています。
投球肘障害は投手＞捕手・内野手・外野手と投球機会の多いポジションで発生することから量的な使いすぎには注意しなければなりません。MLBと米国野球連盟は18歳以下アマチュア投手を対象に投球障害防止のガイドラインを発表しています。

また、投球動作を意識することでの予防法も報告されています。アームコッキング相での肩関節外転不足、いわゆる“肘下がり”が内側型投球障害の危険因子とされています。
また、加速相における肘の外反ストレスは肩関節の内旋トルクが上腕を介して伝達されます。また、ボールリリース時に肘関節後方インピンジメントを回避するために肘屈筋群が働き肘伸展運動を制限します。この状態、すなわち肘の伸展の速度が減少した状態で肩関節内旋運動が起これば肘にかかる外反ストレスは軽減することが可能となります。投球動作は肘の伸展は過度に使用せず、肩関節の内旋運動を用いて末端である手指およびボールを加速させること、すなわち肩の内旋動作が重要な役割を果たしていることを認識することが重要です。
次に減速相からフォロースルーでボールリリースから肩関節最大内旋時点で肩関節後方筋群が活動し、肩関節内旋運動を急激に減速し、肘関節は前腕に遠心力が働くことで牽引力が発生し、それに拮抗するように大きな圧迫力が働きます。特に過度な伸展位であれば後方インピンジメントや肘頭疲労骨折などの伸展損傷が起こります。それらを回避するためにはフォロースルー相での運動時間を長くすることで単位時間あたりの運動量/エネルギーを消失させ、肩関節や肘関節などの上肢への負荷を軽減させることができます。具体的には体幹の回旋運動を大きくすることでフォロースルー相の運動時間を長くして上肢への負担を軽減させます。

しかし、これらの投球動作が行えるようになるのは肘関節のみでなく、十分な肩関節や体幹/下肢機能が必要となります。特に野球をはじめハンドボール、テニス、バトミントンなどオーバースロー動作を行う選手の機能的な特徴としてGIRD (glenohumeral internal rotation deficit: 肩関節内旋可動域の低下)、肩関節外旋筋群の筋力低下やScapular dyskinesis (肩甲骨の運動異常)があります。また、投球動作は下肢からのエネルギーを体幹、上肢へ伝わり、最後にボールにスピードを与える運動連鎖に基づいた全身運動です。下肢、体幹の柔軟性だけではなく、投球動作を制御する十分な筋力が必要となってきます。

予防

十分なウオーミングアップとストレッチ(2回・日)が推奨されています。前腕伸筋群のストレッチは毎日行い、筋力として握力強化　手関節掌屈　背屈　橈屈筋力の確保が重要となってきます。

診断と治療のポイント

野球やテニスをはじめオーバーヘッド動作を行うスポーツでは様々な肩関節及び肘関節障害が起こりえます。多くは傷害された部位の周囲の柔軟性の獲得や筋力向上が推奨されます。しかし、オーバーヘッド動作は下肢からのエネルギーが体幹を経て上肢へ伝えるため、上肢だけではなく、体幹や股関節、膝・足関節などの下肢、体全体をバランスよく鍛えて“身体をうまく使える”ようになることが傷害予防となると考えられています。