壮年期、老年期の骨　関節疾患

骨粗鬆症とは

骨粗鬆症とは骨強度の低下を特徴とし、骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患とされています。骨強度とは70%が骨密度、30%が骨質により説明できるものです。骨質は微細構造や骨組織の石灰化などで規定されているものです。骨の新陳代謝はリモデリングと呼ばれ、古い骨は破骨細胞に吸収され、骨芽細胞が作る新しい骨で補充されます。このようなリモデリングを成長期から成長完了後も生涯にわたって繰り返され、骨組織は劣化を修復して強度を保ち、力学的刺激下で生体を維持しています。骨密度は少年期から思春期にかけて高まり、最大骨量を迎え、成人期以降、加齢や閉経に伴い、破骨細胞による骨吸収が骨芽細胞による骨形成を上回り骨密度が低下します。また、続発性骨粗鬆症として、副甲状腺機能亢進症、吸収不良症候群（胃切除後）、関節リウマチ、糖尿病、慢性腎臓病、肝疾患、アルコール依存症、廃用症候群、ステロイド薬、性ホルモン低下治療薬(乳癌、前立腺癌のホルモン療法)、抗精神病薬などがあげられます。日本国内の骨粗鬆症の患者数は40歳以上で約1280万人と推定されています。骨粗鬆症自体では骨折の危険性が増大するだけで、特に症状は有りませんが、合併症である骨折による疼痛や身体支持機能の低下、それに引き続く運動機能障害による生活機能障害が問題になります。特に、大腿骨近位部骨折は生活の質の低下が著しく、発症後1年経過しても、36％以上の低下を認めるといわれています。また、生命予後も悪く、1年生存率が日本で89.5%、米国で77.2%とされています。2000年以降欧米では大腿骨近位部骨折の発生率は低下していますが、わが国では未だに増加傾向です。これも、骨粗鬆症に対する予防/治療に対する意識の低さが原因と考えられます。

診断

骨折の既往歴を聴取して、無症候性の脊椎圧迫骨折の有無をレントゲンで確認します。次に骨密度測定機にて骨密度を測定します。骨密度は一般には脊椎と大腿骨近位部で測定します。診断基準は脆弱性骨折がある場合、椎体骨折や大腿骨近位部骨折ではその時点で骨粗鬆症と診断します。その他の脆弱性骨折であれば骨密度でYAM(20-44歳の骨密度の平均値)が80％未満であれば診断します。また、脆弱性骨折が無ければYAMが70％以下で骨粗鬆症と診断します。また、血液検査で骨形成マーカーや骨吸収マーカー、ビタミンD3などを測定することによって骨代謝の状態を知ることができ、薬物治療の選択や効果判定についても利用できます。

治療

食事指導

カルシウムは必要不可欠な栄養素で700-800mg/日の摂取が勧められます。しかし、サプリメントなどでの高容量のカルシウム摂取は心血管疾患のリスクの可能性もあるため、注意が必要です。また、カルシウムが腸管で吸収する為にはビタミンDが必要です。特に高齢者でのビタミンD不足が問題で、脂質の吸収低下、皮膚でのプロビタミンDの生成減少、日光暴露の減少などが考えられます。また、骨の形成作用するたんぱくにはビタミンKも必要となります。骨粗鬆症の食事では、エネルギーおよび栄養素をバランスよく摂取することが基本です。

運動指導

荷重訓練や筋力強化が骨密度を上げるのに重要です。脊椎圧迫骨折の予防に背筋訓練や転倒予防に下肢筋力訓練やバランス訓練なども有効です。

薬物治療

現在、多くの骨粗鬆症治療薬が使用可能となっています。また、投与方法や服薬剤形なども工夫され、継続投与のコンプライアンス向上に工夫がなされています。中心になる薬剤は骨吸収抑制剤であるビスフォスホネート薬(BP製剤)とデノスマブがあります。1995年(日本は2001年)にBP製剤が登場してから、骨粗鬆症の薬物療法の成績は飛躍的向上し、骨折予防効果や骨密度の上昇などが観察されるようになりました。また、これらの薬剤に活性型ビタミンD3を併用するとより効果があるといわれています。選択的エストレゲン受容体モジュレーター(SERM)と呼ばれている閉経後骨粗鬆症治療薬もあり、BP製剤が使用できない患者様に投薬されることがあります。また、骨形成促進剤として副甲状腺ホルモン薬であるテリパラチドがあります。脊椎椎体骨折に対してもっとも強い骨折抑制効果があり、骨強度の力学的指標の改善も報告されており、重度な骨粗鬆症患者の術前投与やBP製剤を仕様していたにもかかわらず、脆弱性骨折を生じてしまった患者様に投薬されることがあります。

診断と治療のポイント

骨粗鬆症は治療不可欠な病気の一つです。骨折予防効果の高い薬物治療が可能となって、医療経済上もたいへん費用対効果の高い治療となっています。日本では脊椎圧迫骨折/大腿骨近位部骨折は治療費/介護費などを合計すると年間1兆円を要しているといわれています。BP製剤などで治療することでと約半数程度の骨折予防が可能といわれています。漫然と薬物療法を継続するのではなく、しっかりと治療効果や副作用などをモニタリングして適切な治療を継続することを勧めます。

参考文献

1. 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会 編集:骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版. ライフサイエンス出版. 2015.

変形性関節症とは

関節に力学的あるいは生物学的な原因によって関節軟骨が変性し、引き続き関節周囲の骨変化、滑膜炎が生じ、その後徐々に関節変形が進行するのに伴い、疼痛、可動域制限、関節水腫などの症状が生じる非炎症性疾患です。一般的には中高年に多く、股、膝、足、肩、肘関節などの大関節、脊椎椎間関節や手指、足趾などの様々な関節部位で起こります。治療としてはさまざまな保存加療と手術加療があり、その罹患部位によって推奨されるものも異なります。

1) 変形性膝関節症

明確な診断基準はありませんが、レントゲン診断のみで行えば、国内に約2590万人、人口の21％で、80歳以上では女性の80％以上、男性の50％以上で罹患していると言われています。症状のある患者に限っても約800万人いると報告されています。

2) 変形性股関節症

明確な診断基準はありませんが、有病率は1-4％程度で、女性が2-7.5％と比較的高くなっています。日本では臼蓋形成不全といって、先天的に受け皿である臼蓋の浅い形態が変形性股関節症の原因となっている場合が多いとされています。

3) 変形性肘関節症

肘関節の酷使（スポーツ・重労働）や骨折、関節炎などが原因で起こります。一般的に膝や股関節のような荷重関節ではないので、その頻度は低いと考えられています。

4) 変形性肩関節症

非荷重関節である肩関節では膝や股関節のように1次性は多くなく、腱板断裂、上腕骨頭壊死、上腕骨近位部骨折が発症の誘因となっている2次性が多い。

診断と治療のポイント

変形性膝関節症は比較的保存治療の効果も良いため、まずは保存治療をしっかりして、治療に抵抗性の疼痛やより良いADLの獲得を希望するのであれば主治医と相談し、手術治療も考慮しても良いでしょう。変形股関節症は、従来股関節は体重の3倍近くの荷重がかかり、身体で最も大きな関節でもあることから、保存治療に難渋し、QOLが大きく損なわれる場合があります。現在、全人工股関節置換術の術後成績は安定しており、疼痛が強く、十分なADLが獲得できていなければ、手術治療を勧めます。変形性肘関節症については併発する肘部管症候群に対しては、保存治療で改善が無ければ、積極的に手術治療に移行するのが良いと思われます。治療時期を失えば麻痺は改善しにくくなります。可動域や疼痛に関してはあまりQOLの障害にならない印象です。変形性肩関節症に関しては保存治療が主体で、あまり手術は行われませんでした。近年、リバース型人工肩関節置換術が行われるようになり良い術後成績が報告されるようになってきています。ただし、長期成績が無いため、手術を考慮するのであれば専門施設を受診するのが良いでしょう。

参考文献

1. 日本整形外科学会変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会: 変形性膝関節症の管理に関するOARSI勧告 OARSI によるエビデンスに基づくエキスパートコンセンサスガイドライン(日本整形外科学会変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会による適合化終了版).
2. Yoshimura N, et al : Prevalence of knee osteoarthritis, lumbar spondylosis, and osteoporosis in Japanese men and women : the research on osteoarthritis/osteoporosis against disability study. J Bone Miner Metab 27 : 620― 628, 2009.
3. 変形性股関節症診療ガイドライン，日本整形外科学会診療ガイドライン委員会変形性股関節症ガイドライン策定委員会編，南江堂，東京(2008)

五十肩とは

中高年以降に多くみられ、その病態は未だはっきりとは解明されていませんが、肩関節周囲の組織に炎症が起きることが主な原因と考えられています。肩関節周囲組織の退行性変化に伴って明らかな原因なく発症し、肩関節の痛みと運動障害を認める疾患症候群と定義されています。一般的には１年前後で自然治癒すると考えられていますが、“放っておいても治る”と甘く考えてしまうと、約半数程度の人に運動障害や何らかの痛みが残存するとの報告もあります。安静や患者の自然治癒力に任せるだけではなく、積極的に痛みと可動域制限を改善する治療が必要となります。

臨床症状

五十肩は症状の推移から3つの病期に分けられ、治療法を考える時にも重要となってきます。一般に症状発症から2週間程度の急性期では運動時痛に加えて安静時痛や夜間痛も出現し、徐々に関節拘縮が現れて肩の可動域が制限されます。慢性期には徐々に疼痛は軽減しますが、関節可動域制限が残存しています。回復期には可動域制限はまだ残るものの、疼痛が少なく大きな機能障害の自覚がなくなり、徐々に可動域も回復します。また、一般的には片側にだけ発生し、回復後に同側再発することは少なく、強い痛みをくり返す場合は他の疾患との鑑別が重要となります。腱板断裂、石灰沈着性腱板炎、頸椎疾患などが挙げられます。特に腱板断裂を放置してしまうと機能障害が残存してしまう場合があり、注意が必要です。

画像診断

レントゲンやエコーなどで、変形性肩関節症、腱板断裂、石灰沈着性腱板炎など他の病態の有無を鑑別します。必要であればMRIなども施行します。

治療

治療方針は肩関節の疼痛を和らげて、可動域を改善することです。薬物療法、運動療法、理学療法を合わせて行っていきます。

経口鎮痛薬

比較的副作用のない、アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が使用されます。NSAIDsは消化管障害の予防のために適切な胃薬を併用し、腎機能障害にも注意しなければなりません。夜間痛が強く、不眠の強い方には精神安定剤などが処方されます。

関節内注射

疼痛が強ければ、関節内や肩峰下滑液包にステロイド剤と局所麻酔剤の混合液や、ヒアルロン酸を注入する場合もあります。
慢性期に入って痛みが軽減したら、肩関節の拘縮予防と可動域改善の運動療法を開始します。また、運動療法と同時に保温、血行改善、痛みの除去を目的に温熱、冷熱療法、超音波治療などを組み合わせます。自宅でもできる様に運動指導を行います。

肩腱板断裂とは

腱板とは上腕骨と肩甲骨をつなぐ板状の腱で、上腕骨頭を掴むように存在し、腕を動かす際に肩関節の支点を保つ動きをして肩関節を安定化させます。棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋４つの筋肉から構成されています。特に棘上筋腱は骨と骨(肩峰と上腕骨頭)に挟まれている解剖学的特徴や老化のため、日常生活動作の中ではっきりとした外傷がなくとも断裂します。また、明らかな外傷によるものや若年者の投球肩で不全断裂を認めることもあります。

臨床症状

40歳以上の男性に多く、肩関節の運動障害、運動時痛、夜間痛を訴えます。急性断裂では腕が上がらなくなりますが、2-3週間で上がるようになることがあり、多くの患者様は挙上可能です。五十肩と異なるところは、拘縮があまりなく、すなわち関節の動きが固くなることが少ないことです。また、疼痛が軽度で、腕を挙上する際に力が入らないなどの症状が強い場合は頚椎症性筋萎縮症や腋窩神経麻痺との鑑別が必要となります。

画像診断

レントゲンのみで診断することは困難で、エコーやMRIで診断します。

治療

保存療法

明らかな原因のある急性外傷であれば1-2週間のスリング固定をします。鎮痛剤として比較的副作用のない、アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が使用されます。NSAIDsは消化管障害の予防のために適切な胃薬を併用し、腎機能障害にも注意しなければなりません。夜間痛が強く、不眠の強い方には精神安定剤などが処方されます。疼痛が強ければ、関節内や肩峰下滑液包にステロイド剤と局所麻酔剤の混合液や、ヒアルロン酸を注入します。残存している腱板機能を賦活させるため、積極的な運動療法（腱板機能訓練）を施行します。断裂した腱板は治癒しませんが70%程度は保存療法で軽快します。

手術療法

保存療法での改善が乏しい場合や重労働者、アスリートで腕を酷使する人などで手術療法が選択されます。低侵襲である関節鏡や小切開で断裂した腱板を縫合します。断裂部が大きく、縫合できない場合は周囲の筋肉を移行する手術が行われます。術後は一般的に4週程度の固定や2−3ヶ月程度のリハビリが必要となります。

診断と治療のポイント

五十肩と腱板断裂の鑑別はその後の肩関節機能を予測するのに大変重要です。痛みが長引いている人は積極的な検査を勧めます。五十肩から関節拘縮が残存する、いわゆる凍結肩になると治療が難渋するため、患者様が積極的に治療に取り組むことが重要であると考えられます。肩腱板断裂は腕を酷使する重労働者やアスリートでは徐々に断裂部が広がる可能性があるため積極的に手術加療を考えたほうが良いでしょう。そうでなければ先ずは保存療法を積極的に行い、機能回復に努めるのをお勧めします。

参考文献

1. 五十肩と上腕骨外上顆炎(テニス肘)-診断と治療のポイント- 佐藤毅*, 井樋栄二　骨　関節　靭帯 17(10): 1079 -1083 2004
2. 信原克哉: 肩―その機能と臨床―第3版, 医学書院 東京 2001
3. Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1992 Jun;74(5):738-46.

ロコモ／フレイル(frailty)とは

ロコモとは2007年に日本整形外科学会が運動器の障害により移動機能(立上がる、歩く)の低下を来たし、進行すると介護が必要となるリスクが高くなる状態と定義したものです。また、似たような病態でフレイルと呼ばれるものも存在し、加齢に伴う恒常性、生理的予備能力の低下によりストレスに対する脆弱性を示す状態で、主に老年科の医師によって使用されています。フレイルには身体的なものだけではなく、精神／心理的(認知機能、うつ病など)、社会的(独居、経済的困窮など)の高齢者を多角的にとらえて、支援していく概念です。一般的にロコモはフレイルの前段階で、フレイルはより進行した状態で、ロコモの進行に伴いフレイルを合併すると言われています。両方とも、可逆的状態と考えらており、その診断、治療、予防について近年積極的に検討されています。

ロコモの概念、病態と診断

高齢者の運動器疾患は複数の疾患が複合していたり、連鎖したりしながら移動能力を低下させていくため、個別の運動器の状態把握と全体の機能レベルとしてどの程度の状態にいるかを把握する事が重要となってきます。高齢者のよくある運動器疾患として、骨粗鬆症やそれに伴う骨脆弱性骨折、変形性関節症、変形性脊椎症、脊柱管狭窄症、サルコペニアなどがあり、それらが連鎖、複合してロコモの原因となっています。

2015年日本整形外科学会がロコモ度テストについて発表し、ロコモ度1: 移動能力の低下が始まった状態、ロコモ度2: 移動能力の低下が進行しており、積極的な介入が望まれる状態としました。ロコモ度テストは “立ち上がりテスト” “ステップテスト” “ロコモ25質問票”からなり、ロコモ度1: 立ち上がりテストにおいて片脚で40cmの高さから立つことができない。2ステップテストで1.3に達しない。ロコモ25で7点以上。これらのうちひとつでも該当すれば判定されます。ロコモ度2: 立ち上がりテストにおいて両脚で20cmの高さから立つことができない。2ステップテストで1.1に達しない。ロコモ25で16点以上。これらのうちひとつでも該当すれば判定されます。

治療とその予防

生活習慣の改善

運動習慣

有酸素トレーニング、筋力トレーニング、種々のスポーツ、外出をよくすること、よく歩くこと、階段を使用することなど

栄養摂取の改善

バランスの良い食事、十分なたんぱく質、カルシウム、ビタミンDなどの栄養素を十分取る。

運動器疾患の積極的な予防と治療

多くの運動器疾患の保存加療として、運動療法は積極的に推奨されています。ロコトレとして下肢筋力訓練を日本整形外科学会が推奨しています。

診断と治療のポイント

高齢者の運動器疾患は個々に考えるより、ロコモの概念のように包括的に移動能力として考えたほうが合理的かつ実用的です。また、そこには疼痛の問題もあり、まずは整形外科に受診して、相談するのがよいでしょう。

参考文献

1. 大江隆史:ロコモティブシンドロームの概念、診断、アウトカム　update. 整.災外 61: 679-687, 2018.
2. 緒方徹、中村耕三: ロコモ度テスト臨床判断値の設定とその意義. 日整会誌 90: 801-805, 2016.

腱鞘とは

腱鞘炎をきたす腱鞘とは、筋肉の収縮により手、指の運動が行われる際、よりスムーズに行うために腱は腱鞘というトンネルの中を通ります。腱鞘は隣接する腱や腱周囲の組織と隔壁を作り、腱滑走を良好にし、筋肉からの力を有効に伝える役割をしています。

腱鞘炎の原因

一般的には機械的な刺激によって発症する（使いすぎ）ことが多く、それに加え女性であれば妊娠、授乳、更年期などホルモンの影響などもあります。糖尿病の患者様も多く、非糖尿病患者様の約５倍程度といわれています。また、関節リウマチも腱鞘炎を契機に発見される場合もあります。

種類

1) ばね指(指屈筋腱腱鞘炎)

指を曲げる腱の腱鞘炎で指の付け根(A1プーリー)に痛みが生じます。徐々に進行すると腱鞘や腱が厚くなり、腱のスムーズな滑走ができなく腱鞘で引っ掛かります。そして指屈曲位から伸展させようとするとまるでバネが弾けるような動作になります。さらに進行すると指の完全な伸展できなくなります。

2) ド. ケルバン(de Quervain)狭窄性腱鞘炎

手の背側(手の甲)の母指側(橈側)の腱鞘炎(短母指伸筋腱／長母指外転筋腱)です。同部の疼痛や母指が開きにくくなります。母指を握り、手首を小指側に曲げる(尺屈)動作で疼痛が誘発されます(Finkelstein’s test)。

画像所見

臨床症状、理学所見によって多くは診断できます。明らかなレントゲン上の異常はなく、エコーやMRIで腱鞘および腱膜に炎症所見が認められます。尺側手根伸筋腱鞘炎でTFCC損傷との鑑別でMRIが必要な場合があります。

治療

保存治療

一般的に局所の安静（スプリントや外固定）や薬物療法(非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)内服や外用薬)が行われます。疼痛や機能障害が大きければステロイド剤/局所麻酔薬の腱鞘内注入を行います。但し、ステロイド剤は腱鞘や腱の損傷を誘発するため頻回の注射は行えません。再発を繰り返す場合や保存療法に抵抗性の場合は手術療法を選択します。

手術療法

一般には腱鞘などの引っかかる部分を切開/切除をします。

診断と治療のポイント

腱鞘炎になる様々なリスクファクターはありますが、機械的な刺激（使いすぎ）により発症するものが多いため、局所の安静が重要です。しかし、日常生活動作の中で手、指の安静は難しく整形外科を受診して、治療方針いついて相談することを勧めます。

手部・手関節とは

手関節とは橈骨と手根骨で構成される橈骨手根関節と橈骨と尺骨で構成される遠位橈尺関節で成り立ちます。また、手部は手根骨、中手骨、指骨(基節骨、中節骨、末節骨)で成り立ち、上肢の最も末端に位置して、肩や肘によってその位置は規定され、更衣動作や炊事などの日常動作で頻繁に使用する関節です。

手部・手関節障害とは

手部・手関節障害は日常生活における使用頻度が高く、いわゆる“使いすぎ”による関節や軟部組織へのストレスによる、関節症変化、靭帯組織の肥厚などが生じます。また、強い外力が生じれば骨折、靭帯損傷が起こり機能障害を生じることの多い部位です。

1) 外傷

a) 骨折

橈骨遠位端骨折:　最も多い外傷の一つで、骨粗鬆症がベースにある高齢者や活動性の高い小児が転倒して手をついた際に生じます。骨折部の転位や粉砕、骨粗鬆症が強く、大きな変形が残ることが予想される場合や転位のある関節内骨折は手術療法が選択されます。転位が小さく、変形が許容範囲内の場合はギブス固定/保存療法が選択されます。

合併症:　ギブス固定/保存療法の場合に長母指伸筋腱断裂(親指を伸ばす腱の断裂)や手根管症候群(母指/示指/中指/一部環指しびれ)が生じる可能性があります。

予後:　適切な加療が選択されれば、保存療法も手術療法も比較的良好な機能維持ができます。

舟状骨骨折:　若年者のスポーツ中に転倒して受傷することが多い骨折です。比較的腫脹/疼痛は少なく、解剖学的嗅ぎタバコ入れ、舟状骨結節部などの特徴的な部位に圧痛を認めます。レントゲン上も骨折線は見逃されやすく、診断/治療が遅れ、血流も悪い骨でもあり、放置/偽関節(骨折が癒合しない)になりやすい難治性骨折の一つです。診断が重要でレントゲン上骨折線を認めなくても、臨床上強く骨折を疑えばCT/MRIと適時画像検査が必要となります。治療は転位がなければ、ギブス固定/保存療法も可能ですが、6週間程度の長いギブス固定が必要となるため、外固定期間を短縮するために、経皮的スクリュー固定が選択される場合もあります。転位があれば手術療法が選択されます。

合併症:　骨折の放置、未治療は高率に偽関節になります。

予後:　偽関節は症状が軽微であっても放置すれば、後に変形性手関節症へ進行し、機能障害が生じます。偽関節は自家骨移植術や血管柄骨移植術などが行われ、骨癒合を得なければなりません。

有鉤骨骨折: 手の掌側/尺側(小指側)で転倒により手をついた際や野球/ゴルフのグリップ動作で受傷します。一度の外傷で起こる場合と、反復する動作の疲労骨折として起こる場合があります。症状は比較的軽微で腫脹も軽く、比較的見逃されやすい骨折です。本骨折を疑えばレントゲンやCTで診断されます。早期に診断できればギブス固定/保存療法やスクリュー固定/手術療法が行われます。骨癒合が得られにくい骨折でもあり、偽関節になった場合は骨片を摘出します。

合併症:　有鈎骨のそばに尺骨神経（小指/環指の知覚）や屈筋腱が走っているため、小指/環指の痺れや曲げにくさなどが生じる場合があります。

予後:　偽関節となり骨片を摘出されても高いレベルでのスポーツ復帰も可能で、適切に治療された場合は問題ありません

b) 靭帯損傷

突き指として認識されているもので、主にボールを取り損ねたり、転倒で地面に指をついたりして起ります。また、母指の場合はスキーストックを握ったまま転倒した際で受傷します。

手指側副靭帯損傷:　指の第２関節の側面で起こり、母指はMP関節、外側4指はPIP関節と呼びます。診断はレントゲンで骨片(骨折)の有無を確認し、超音波検査などで病変の確認、不安定性などを評価します。原則、2-3週間程度の外固定/保存療法が選択されますが、不安定性が強く、亜脱臼する場合や骨片を伴う場合は手術療法も考慮されます。

PIP掌側板損傷:　指の掌側に皮下出血を伴い、脱臼や裂離骨折を伴う場合もあり、レントゲンや超音波検査で病変を確認します。原則、2−3週間程度の外固定/保存療法が選択されます。

槌指(mallet finger):　指の第一関節(DIP関節)の損傷で,DIP関節が伸展出来なくなります。骨片を伴う場合は鋼線固定術/手術療法が行われ、腱断裂の場合は6週間程度のスプリント固定/保存療法が行われます。

合併症: 適切な靭帯修復がなければ不安定性のある関節となり、疼痛や握力低下、手指の変形、関節症などが生じる場合があります。

予後:　適切な治療法が選択され、治療コンプライアンスが問題なければ治癒/日常生活はあまり問題ありません。

2) 変形性関節症

変形性関節症は関節軟骨の異常に関連した疾患で、軟骨下骨、関節裂隙、関節周囲の構造変化を伴う疾患です。部位によってそれぞれ症状及び治療法が異なります。

母指CM関節症:　母指の付け根/手の甲(第1中手骨)と手関節にある手根骨(大菱形骨)の間の関節で、つまみ動作や瓶のふたを開ける時に大きな力/動きのある関節であるため、使い過ぎや、老化に伴って、関節軟骨の摩耗が起こり、進行すると関節が腫脹/亜脱臼して、変形していきます。レントゲンで診断しますが、かなり炎症が強い場合もあり、関節リウマチなどの炎症性関節炎と紛らわしい場合もあります。治療はNSAIDsなど抗炎症鎮痛薬/外用薬、ステロイド関節内注射などで炎症をとり、関節保護目的で固定装具などを使用します。疼痛/変形が強く、日常生活動作に大きな障害が生じていれば、関節固定や関節形成術などの手術療法が選択されます。

変形性手関節症:　橈骨手根関節や遠位橈尺関節の軟骨が摩耗/変形した状態です。外傷後や特別に酷使した手関節や手根骨の変形(舟状骨偽関節や月状骨壊死)/不安定性などによっても起こります。治療はNSAIDsなど抗炎症鎮痛薬/外用薬、ステロイド関節内注射で炎症をとり、関節保護目的で固定装具などを使用します。疼痛/変形が強く、日常生活動作に大きな障害が生じていれば、関節固定などの手術療法が選択されます。

びらん性関節症(へバーデン結節/ブシャール結節):　手指の第1関節(DIP関節)に生じるものをへバーデン結節、第2関節(PIP関節)に生じるものをブシャール結節と呼びます。また、これらの関節症を伴い急激な関節腫脹、疼痛で発症し、骨びらんを伴うものはびらん性関節症と呼ばれ、しばしば関節リウマチとの鑑別が難しい場合があります。治療はNSAIDs内服/外用薬を使用し、炎症が強ければ短期間ステロイド内服を行います。

3) 手根管症候群

手根管とは手関節掌側に位置し、横手根靱帯と手根骨から なるトンネルで、その中を9本の屈筋腱と正中神経が走っています。何らか影響で手根管の内圧が上がり、神経が圧迫されることによって起こる正中神経障害です。妊娠、出産、更年期の女性に多く、橈骨遠位端骨折後や関節リウマチ、透析によるアミロイド沈着などによっても起こります。症状は母指/示指/中指/環指の一部にしびれ/知覚障害が生じ、進行すれば母指球筋の萎縮が起こり、つまみ動作が困難となります。診断は理学所見のみで可能ですが、レントゲンで骨性圧迫の有無、超音波検査で滑膜炎の有無、神経伝導速度で重症度を調べる場合もあります。治療はVitB12やNSAIDsなどの消炎鎮痛薬、プレガバリンなどの神経障害性疼痛治療薬を内服します。局所の安静が重要で夜間のみの手関節固定や疼痛が強ければ手根管内へステロイド注射をします。症状の改善が認めず、進行するようであれば手根管開放術/手術加療が行われます。また、母指の動きが悪ければ母指対立再建術が併用されます。

合併症/予後:　神経障害なので適切な時期に適切な治療が行われれば問題ありませんが、治療時期が遅れれば症状が残存します。

5) 尺骨突き上げ症候群/TFCC損傷

TFCC(三角線維軟骨複合体)は遠位橈尺関節を安定化させる支持組織で捻挫や外傷など急性損傷から、慢性的に繰り返されるストレスや加齢による変性などが原因で起こります。また、遠位橈尺関節の不安定性や橈骨の変形/短縮により相対的に尺骨が長くなり、月状骨や三角骨を突き上げられ軟骨の摩耗が生じるものを尺骨突き上げ症候群と呼びます。症状は手を尺側(小指)に傾けたり、ドアノブを回すような捻る動作で手関節の尺側に疼痛が生じます。レントゲンやMRIなどでTFCC損傷や炎症の有無、骨変化、橈骨/尺骨のバランスなどを診ます。治療は局所の安静のため固定装具による手関節固定や疼痛/炎症が強ければNSAIDs内服やステロイド注射をします。症状の改善がなければ、縫合術、尺骨短縮術/TFCC部分切除が行われ、変形が著しければ関節形成術が施行されます。

足部/足関節部とは

足部/足関節は立位、歩行で身体を地面から直接支える運動器であり、日常生活動作には非常に重要な部位です。また、１対で58個の骨から構成されているため、複雑に機能し、その疾患も多彩にあります。解剖学的には足関節部、後足部、中足部、前足部の4つに分けることができ、それらが相互に関連して機能していきます。

足関節障害

3）足関節前方インピンジメント症候群(フットボーラーズアンクル)

足関節前方インピンジメント症候群とはサッカー選手に多く発生する足関節障害で、足関節の底屈強制により前方の関節包が過伸展されたり、背屈強制で前方の距骨と脛骨が衝突することによって、骨軟骨損傷が起こり、骨棘が生じます。症状は足関節前方に自発痛、運動時痛を自覚し、関節可動域制限を生じます。診断は身体所見とレントゲン上、骨棘を確認して、超音波検査やMRIで炎症の程度を評価します。

足部障害

後足/中足部障害

1）変形性関節症(距骨下関節/距舟関節/リスフラン関節)

それぞれの関節軟骨がすり減っている状態を変形性関節症と呼びます。原因の多くは骨折などの外傷後に起こりますが、関節リウマチや扁平足/凹足に伴って生じる場合もあります。症状はそれぞれの関節周囲で腫脹、疼痛が生じ、進行すれば外見上の変形を伴います。多くはレントゲンで診断可能です。

2）アキレス腱障害

アキレス腱は腓腹筋/ヒラメ筋からなる人体最大の腱で踵骨に付着します。アキレス腱障害は踵骨付着部から近位2-6cmに生じるアキレス腱症と踵骨付着部に生じるアキレス腱付着部症に分けられます。アキレス腱症の生じる部位は血流に乏しく、アキレス腱の横断面も小さく、反復する機械的ストレスによって微小断裂が起こり、周囲のパラテノンという膜状の組織に炎症が生じます。変性が強くなれば完全断裂に至る場合もあります。また、関節リウマチや高脂血症、ニューキノロン系抗菌薬が原因となることもあります。アキレス腱付着部症は腱の摩耗を防ぐための滑液包というクッションに炎症が生じ、滑液包や踵骨の骨性隆起とアキレス腱が衝突することによって起こります。診断は身体所見と超音波検査やMRIなどで炎症の部位/程度を精査します。また、レントゲンでアキレス腱の骨化や踵骨の形態などを確認します。

3）三角骨障害(足関節後方インピンジメント症候群)

三角骨とは距骨後突起の後方に存在する過剰骨で約10%の割合で存在します。通常は無症状ですがクラシックバレエのポアントという足の肢位(足関節／足趾最大底屈位)でのステップやジャンプを繰り返えしたり、サッカーや水泳などでの底屈動作で三角骨が脛骨と踵骨に挟まれることによって起こります。また隣接する長母趾屈筋腱炎も併発します。診断はレントゲンで三角骨を確認したら、身体所見や超音波検査、MRIなどで疼痛部位や炎症の確認を行います。

4）足底腱膜炎/踵骨棘

長時間の立ち仕事、歩行、急激な体重増加、靴の不適合やスポーツによる繰り返し負荷によりかかとの内側前方に疼痛が生じます。起床時の最初の一歩や夕方になって歩行量が増えるに従い痛みが出現します。その病態は足底腱膜と踵骨の付着部に微小外傷や変性が起こることで痛みを生じる腱/靭帯付着部症です。診断は身体所見とレントゲンで付着部の踵骨に石灰化や骨化、骨棘などを認めることがあります。

5）成人期扁平足/後脛骨筋腱機能不全

扁平足とは土踏まず(内側アーチ)が消失した状態を言います。中年以降の内くるぶし周囲の腫脹と疼痛で発症し、長距離歩行やつま先立ちで増悪します。原因は急激な体重増加や立ち仕事、スポーツによる使いすぎ、足部/足関節周辺の外傷(骨折/靭帯損傷)などがあります。アーチ構造は体重を支えるのに効率よく働いており、後脛骨筋という筋肉で釣り上げています。内くるぶしの下でこの腱が負荷を受けやすく、血流も乏しいため、一旦損傷を受けると修復が困難で腱が断裂し、アーチが支えられない状態となります(後脛骨筋腱機能不全)。診断は身体所見とレントゲンで変形の程度を観察し、超音波検査やMRIなどで後脛骨筋腱の状態などを確認します。

6）凹足変形

凹足/ハイアーチとは扁平足と逆で、土踏まず(内側アーチ)が高い状態を呼びます。原因は遺伝的な骨の形状異常や靭帯、腱、筋肉の硬さが考えられます。足の動きが硬く、踵が外に倒れるため(回外)さまざまな疾患を合併します。代表的なものとして足底腱膜炎、足趾変形、足底胼胝、変形性膝関節症(内側型)、膝内側半月板損傷、繰り返す足関節捻挫/疲労骨折があります。診断は身体所見、レントゲンで変形の程度を観察します。

7）足根洞症候群

足根洞とは距骨頚部と踵骨前方に囲まれているトンネル状の組織で脂肪組織や多くの血管、神経終末で満たされています。骨間距踵靭帯で安定性を保っており、同部の損傷、機能障害により周囲に慢性炎症が生じ、疼痛や不安定感を自覚するようになります。進行すると周囲の筋肉が硬くなり、足部の可動域制限やアライメント異常が生じます。診断は詳細な身体所見を取り、レントゲンで骨/関節の異常が無いことを確認していきます。

8）足根管症候群

足根幹とは内くるぶし(内果)にある骨性の壁(内果/踵骨/距骨)と屈筋支帯によって囲まれたトンネルのことで、中には脛骨神経という足裏にいく知覚神経が存在します。動脈/静脈/後脛骨筋腱/屈筋腱が一緒に走っているため、何らかの機械的圧迫やトンネル内の内圧が上がることによって神経障害が起こります。症状は足底のしびれや異常知覚(異物付着部感/砂利の上を歩いている感じ)を生じ、腰椎疾患の下肢症状と間違われる場合があります。診断は詳細な身体所見を取り、レントゲンや超音波検査、MRIなどで圧迫病変の有無や炎症所見を確認します。

前足部障害

1）外反母趾変形

外反母趾とは母趾のつけ根(MTP関節)が内側に突き出て、その先が小趾の方向に曲がった状態を言います。内側に突き出たところが靴に当たって炎症を起こし(バニオン)疼痛を生じます。その原因は生まれつきの足の形と生活習慣(靴選び)が組み合わさって発症します。示趾と比べて母趾が長いエジブト型の足や扁平足(土踏まずが低い足)、開張足(足部が横に広く、横アーチが低下している足)などが外反母趾を起こしやすい足と言われています。また、靴を履く習慣があり、幅が狭く、ハイヒールなどが発症するリスクが高くなる習慣となります。その変形は第一中足骨が内反することのよって、母趾外転筋や長母趾伸筋の走行が変位し、基節骨が回内/外転し、母趾内転筋が短縮/拘縮することによって起こります。診断は身体所見とレントゲンによって変形の程度を評価します。

2）強剛母趾

強剛母趾とは母趾のつけ根(MTP関節)の軟骨がすり減り、変形/骨棘などが生じる変形性関節症です。関節可動域が悪くなり、特に地面を踏み返す際(MTP関節背屈)に疼痛が強く生じます。診断は身体所見とレントゲンで変形の程度を評価します。

3）母趾種子骨障害

母趾種子骨とは母趾の付け根の関節底部(MTP関節)に、母趾を屈曲する短母趾屈筋腱内の内側と外側に２つ存在する種子骨です。母趾の屈曲に大きな力を出したり、衝撃を吸収したりする役割があります。病態はこの種子骨が骨折したり、もともと分裂していたり、骨壊死を生じることによって周囲に炎症が起こり、疼痛や腫脹が出現します。診断は身体所見とレントゲンで種子骨の状態を評価します。また、超音波検査やMRIで炎症や骨壊死有無を評価します。

4）足趾変形(ハンマー状趾/鉤爪趾/槌趾/巻き趾変形)

ハンマー趾(hammer toe)、鉤爪趾(claw toe)、槌趾(mallet toe)などは足趾の代表的変形で屈趾症と呼ばれます。病態は足趾の内在筋、外在筋のバランスが不良になり生じます。原因として神経障害/麻痺、靴の問題などが挙げられます。症状は変形に伴って、関節の背側に胼胝(タコ)や炎症が生じます。

5）モートン病

モートン病とは足趾に向かう足趾神経が中足骨間をつなぐ靭帯(深横中足靭帯)と足底部で挟まれて生じる有痛性の神経腫です。原因はハイヒールやつま先立ちをする格好が長時間続くと起こりやすく、症状は特に3/4趾間のしびれ、疼痛などが生じます。診断は身体所見とレントゲンなどで骨性の変形の有無、超音波検査やMRIで神経腫を確認します。

治療

このように足部/足関節障害は多くの疾患が存在します。それぞれの特徴とした治療法はありますが、一般的には保存療法と手術加療に分けられ、まずは保存療法が優先されます。治療の目的は正常な関節可動域を獲得して、荷重軸を整え(アライメント調整)、良好な荷重分散/関節安定性を得て、疼痛を除去して機能回復を得ることです。足底板装具療法や靴の指導はアライメント調節/荷重分散を目的に行われます。運動療法は足部内在筋(筋肉の起始/停止が足部内にあるもの)/外在筋(筋肉の起始/停止が足部外に及ぶもの)の柔軟性や筋力強化、徒手療法でアライメント調節/関節安定性が目的に行われます。また、関節保護や靭帯補強の目的でサポーターや絆創膏固定(テーピング)などで一時的に固定なども行われます。炎症が強ければ非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の内服やステロイド剤の腱鞘内注射や関節内注射が行われます。手術加療は骨切りや関節固定術よって良好なアライメントを獲得して、関節安定性を得ます。人工関節もありますが、まだ長期成績が安定しておらず一般的ではありません。近年は関節鏡を併用した低侵襲手術も行われます。

診断と治療のポイント

足部/足関節は立位、歩行で地球と人体をつなぐ運動器であり、その障害により膝関節、股関節、脊柱に障害が及ぶことも少なくありません。当院では医師の診察後、靴の指導や体操/ストレッチを指導していき、変形/障害が強ければ足底板などを作成(保険診療内治療)していきます。また、理学療法士による運動療法も取り入れ、詳細にその障害の原因を探り、インソールに簡易式のパットなどを貼り、治療していきます。足部/足関節障害の手術加療はそれほど頻度の高い手術ではなく、その専門性も高いため専門機関での手術をお勧めします。